„Die therapeutische Beziehung ist der wichtigste Wirkfaktor in der Psychotherapie!“
In Deutschland spukt ein Geist. Er spukt in Ausbildungsinstituten für Psychotherapie. Manchmal hört man ihn flüstern: „Die therapeutische Beziehung ist der wichtigste Wirkfaktor in der Psychotherapie!“ Er verdreht die Köpfe junger, angehender Psychotherapeuten. So weit, dass neulich eine Kollegin (auch angehende Verhaltenstherapeutin) zu mir sagte: Was man genau in der Akutpsychiatrie mit den Patienten bespreche, sei eigentlich egal. Das Wichtigste sei ja sowieso die therapeutische Beziehung. UUUUHHHH! Gruselig! Mir läuft es kalt den Rücken herunter, doch ich erinnere mich, dass ich gelernt hatte, man soll sich seinen Ängsten stellen und ich wage mich in das Geisterhaus.
Zuerst komme ich in einen Raum voller Fragen. Ich mache die Ausbildung in Verhaltenstherapie. Unser Verständnis von zwischenmenschlichen Beziehungen liegt verglichen mit anderen Therapieschulen nicht weit über dem einer sozial feinfühligen Backwarenverkäuferin. Also was meinen wir eigentlich mit wirksamer therapeutischer Beziehung? An der Wand entdecke ich ein Bild von Mutter Maria, die voller Liebe ihr Kind in den Armen hält und betrachtet. Ist es das? Ich hoffe nicht. Wenn Psychotherapeuten die Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung betonen, was haben sie davon? „Meine allesdurchdringenden Ausstrahlungen von purer Aufmerksamkeit und Mitgefühl können Menschen heilen.“ Wenn die Beziehung in der Therapie tatsächlich das Wichtigste ist, kann ich dann als Therapeut versagen oder überhaupt etwas falsch machen?
Und woher kommt dieser Geist eigentlich? Auf einmal umgibt mich die ganze Geisterfamilie. Ein alter Humanist behauptet, meine Kollegin hätte absolut Recht. Eine gute therapeutische Haltung allein würde ausreichen, um jedem Klienten zu helfen. Andere Geister können relativ klar formulieren, wie durch das Erleben einer guten therapeutischen Beziehung korrigierende emotionale Erfahrungen gemacht werden, die die zur Modifikation und Erweiterung bestehender Selbst- und Objektrepräsentanzen führen. Mir wird es zu viel. Ich muss weiter.
Ich komme in den nächsten Raum und sehe einen Schreibtisch. Darauf liegt ein Buch aus dem Jahre 1999 (Hubble et al.). Es ist aufgeschlagen auf Seite 31. In einem Tortendiagramm ist klar aufgeteilt, welche Faktoren zur Verbesserung des Befindens von Klienten führen. 40% außertherapeutische Veränderungen, 30% therapeutische Beziehung, 15% Techniken, 15% Erwartungen. Das bekannte Wirkfaktorenmodell von Lambert. Ich höre die Geister wieder: „Die therapeutische Beziehung ist der wichtigste Wirkfaktor in der Psychotherapie!“ Ich lese weiter und verstehe auch langsam, um was es eigentlich geht. Anscheinend doch nicht darum, sein Kind, äh Klienten, in den Armen zu halten und liebevoll anzuschauen, sondern es geht um eine therapeutische Allianz. Diese Allianz besteht einerseits aus einer emotionalen Bindung, aber auch aus Einigkeit über die Ziele der Therapie und den Wegen dorthin (Bordin, 1979).
Ich schaue mir nochmal das Tortendiagramm mit den Wirkfaktoren an und beginne, zu zweifeln. Woher kommen diese Zahlen? Ich sehe keine statistischen Berechnungen. Ist das nicht ein bisschen vereinfacht? Kann man die Wirkfaktoren überhaupt so trennen? Ich werde ein bisschen traurig, aber auch klarer. Ich merke, dass ich mich in einer Bibliothek befinde und fange an, zu suchen. Ich entdecke, dass schon viele Studien den Zusammenhang zwischen der therapeutischen Allianz und dem Erfolg von Psychotherapie gemessen haben. In der letzten Metaanalyse war die Korrelation 0,28 (Flückiger et al., 2018). Das bedeutet statistisch, dass Unterschiede in der Allianz 0,2⁸² = 0,08, also 8% der Unterschiede im Erfolg von Psychotherapie erklären können. Ein Großteil der Varianz im Erfolg von Psychotherapie bleibt ein Rätsel (Kazdin, 2009). Woher kommt dann dieses schöne Tortendiagramm von Lambert? Vielleicht hat ihm seine Oma beim Backen geholfen.
Jetzt mal ehrlich: In der Verhaltenstherapie sind die meisten Interventionen gestützt durch Studien der experimentellen Psychopathologie, und üben ihren Effekt eben nicht nur aus durch „ich höre zu, ich fühle nach, ich verstehe und ich akzeptiere“. Exposition, Traumakonfrontation, Verhaltensaktivierung, und so weiter. Zudem ist in manchen klinischen Studien der Aufbau einer therapeutischen Beziehung stark begrenzt, und doch zeigen sich gute Behandlungseffekte. Zum Beispiel: Meine ehemaligen Supervisoren haben Menschen mit Insomnie nur kurz jede Woche per Telefon erklärt, wie sie Schlafrestriktion korrekt auszuführen haben und hatten den gleichen Erfolg in der Behandlung wie bei gewöhnlicher Psychotherapie für Insomnie (Looman et al., 2025). Hinzu kommt, dass die therapeutische Allianz und spezifische Interventionen nicht sauber voneinander zu trennen sind (de Felice et al., 2019). Denken wir uns einen braven Verhaltenstherapeuten: Er erstellt mit dem Klienten zusammen ein SORKC-Schema und erarbeitet ein Störungsmodell. Der Klient fühlt sich verstanden. Der Therapeut leitet aus dem Störungsmodell die nötige Intervention ab und plant sie gemeinsam mit dem Klienten. Der Klient versteht den Sinn der Intervention und stimmt der Durchführung zu. Benutzt der Therapeut spezifische Techniken der Verhaltenstherapie oder ist er damit beschäftigt, die Allianz zwischen ihm und dem Klienten zu stärken?
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Ich habe genug gelesen und will gehen. Als ich mich umdrehe, steht vor mir ein Niederländer. Er erklärt mir genau, welche Kombination von Studien notwendig wären, um einen Wirkmechanismus von Psychotherapie wissenschaftlich sauber zu etablieren. Bisher wurden diese Studien für keinen einzigen Wirkmechanismus ausreichend durchgeführt, und daher wissen wir nicht, wie Psychotherapie funktioniert (Cuijpers et al., 2019). Danke schön, so viel zur Brücke zwischen Wissenschaft und klinischem Alltag. Ich verlasse das Geisterhaus. Mein nächstes Einzelgespräch findet in fünf Minuten statt. Ich hoffe, der Klient und ich können gut zusammenarbeiten.
Literatur
Bordin, E. S. (1979). The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the Working Alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252–260.
Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M. J. H. (2019). The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annual review of clinical psychology, 15, 207–231. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095424
de Felice, G., Giuliani, A., Halfon, S., Andreassi, S., Paoloni, G., & Orsucci, F. F. (2019). The misleading Dodo Bird verdict. How much of the outcome variance is explained by common and specific factors? New Ideas in Psychology, 54, 50–55. https://doi.org/10.1016/j.newideapsych.2019.01.006
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172
Hubble, M. A., Duncan, B. L., & Miller, S. D. (Eds.). (1999). The heart and soul of change: What works in therapy. American Psychological Association.
Kazdin A. E. (2009). Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychotherapy research : journal of the Society for Psychotherapy Research, 19(4–5), 418–428. https://doi.org/10.1080/10503300802448899
Looman, M. I., Blanken, T. F., Schoenmakers, T. M., Reesen, J. E., Effting, M., Linnebank, F. E., van Straten, A., Kamphuis, J. H., & Lancee, J. (2025). Telephone-Guided Sleep Restriction for Insomnia: A Randomized Sleep Diary-Controlled Trial. Psychotherapy and psychosomatics, 94(3), 147–161. https://doi.org/10.1159/000545138
